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Amélioration des résultats pour les patients présentant des troubles auto-immuns de la fonction plaquettaire

Recueilli en décembre 2017RULogo

Quel est l’objet de cette étude?

La thrombopénie immune est un trouble sanguin se caractérisant par des saignements attribuables à un manque de plaquettes. Les symptômes de cette dysfonction varient grandement, depuis de minuscules ecchymoses jusqu’à des hémorragies cérébrales potentiellement mortelles. En l’absence de critère diagnostique particulier ou de biomarqueur, hormis un faible nombre de plaquettes sans aucune autre cause apparente, il est difficile de dépister la thrombopénie immune.    

En bref :  Les troubles de la fonction plaquettaire sont difficiles à diagnostiquer et à traiter. Les chercheurs améliorent l’exactitude
du diagnostic et aident à trouver les meilleurs traitements.

Plusieurs mécanismes peuvent être en cause dans cette maladie. De nombreux patients atteints produisent des anticorps et des cellules immunitaires qui ciblent leurs plaquettes pour les détruire. Certains peuvent également avoir de la difficulté à produire de nouvelles plaquettes. La thrombopénie immune se traite de nombreuses façons, mais les traitements de première intention les plus couramment utilisés pour contrôler le saignement attribuable à cette dysfonction sont les corticostéroïdes et les immunoglobulines intraveineuses (IgIV). Les stocks d’IgIV sont limités et ce produit dérivé du plasma coûte très cher. En outre, les IgIV et les corticostéroïdes ainsi que d’autres traitements de la thrombopénie immune peuvent provoquer des effets secondaires difficiles à tolérer pour le patient.

Des chercheurs de l’Université McMaster adoptent une approche multidimensionnelle pour améliorer le processus de diagnostic et de traitement en veillant à ce que chaque patient reçoive les meilleurs soins possibles.

Comment les chercheurs ont-ils procédé?

Les quatre études présentées ici visaient à déterminer les meilleures stratégies pour diagnostiquer et traiter la thrombopénie immune. Dans le cadre de la première étude, les chercheurs ont comparé les diagnostics indépendants posés par trois hématologues d’expérience au vu du dossier médical de patients présentant un faible nombre de plaquettes. Les chercheurs ont évalué la mesure dans laquelle leurs diagnostics concordaient et ont comparé les caractéristiques des patients en cas de divergence. Dans le cadre de la deuxième étude, les chercheurs ont effectué une méta-analyse combinant les résultats de neuf essais cliniques randomisés de différents traitements aux corticostéroïdes chez des patients atteints de thrombopénie immune. La méta-analyse a porté sur le nombre de plaquettes et les effets secondaires chez les patients traités au moyen de deux corticostéroïdes différents (dexaméthasone à forte dose ou prednisone). Au cours de la troisième étude, ils ont examiné l’effet d’un autre traitement de la thrombopénie immune (rituximab) sur les anticorps des patients, dans le but de trouver un biomarqueur permettant de détecter les patients qui réagiraient au traitement. Dans la quatrième étude, ils ont recensé les patients atteints de thrombopénie immune auxquels un nouveau traitement (romiplostim) avait été prescrit et ont comparé le nombre de traitements aux IgIV administrés avant et après le début du traitement au romiplostim. Ils ont également déterminé l’incidence financière sur le système de santé.       

Quelles sont les conclusions de l’étude?

  • Les diagnostics des hématologues d’expérience concordaient modérément. Les chercheurs ont relevé les caractéristiques des patients qui avaient presque systématiquement conduit les spécialistes à poser un diagnostic de thrombopénie immune, notamment un nombre de plaquettes inférieur à 20 x 109 par litre et une augmentation du nombre de plaquettes les faisant passer à 30 x 109 par litre ou plus après le traitement.
  • La méta-analyse a révélé que les patients avaient réagi de manière similaire (augmentation du nombre de plaquettes) aux deux traitements examinés, mais que ceux traités par de la dexaméthasone à forte dose avaient réagi plus rapidement et faisaient état de moins d’effets secondaires que ceux traités au moyen de prednisone.
  • Le traitement au rituximab a réduit les niveaux d’anticorps antiplaquettaires. Toutefois, la perte des anticorps après le traitement n’était pas associée à une réaction au rituximab. Les chercheurs ont constaté une réaction plus faible chez les patients ayant des anticorps persistants après le traitement.
  • Le romiplostim a accru le nombre de plaquettes et réduit l’utilisation d’IgIV chez la plupart des patients. Il n’a eu aucune incidence sur le coût pour le système de santé.

Comment utiliser les résultats de cette étude?

Le processus de diagnostic de la thrombopénie immune est actuellement difficile et subjectif. Il arrive souvent que même des hématologues d’expérience ne s’entendent pas sur un diagnostic. En général, ils posent un diagnostic de thrombopénie immune quand le nombre de plaquettes descend en dessous de 100 x 109 par litre sans autre cause sous-jacente (p. ex. fièvre ou dilatation de la rate). Toutefois, ils pourraient poser des diagnostics plus uniformes en utilisant les critères cliniques plus précis établis par l’équipe de recherche de McMaster (un nombre de plaquettes inférieur à 20 x 109 par litre et une augmentation du nombre de plaquettes le faisant passer à 30 x 109 par litre ou plus après le traitement).

La méta-analyse fournit des informations très utiles pour aider les fournisseurs de soins de santé à choisir entre deux traitements courants aux corticostéroïdes pour la thrombopénie immune. La prednisone et la dexaméthasone administrée à forte dose ont généralement provoqué une augmentation similaire du nombre de plaquettes, mais la méta-analyse indique que la dexaméthasone à forte dose pourrait être plus indiquée chez certains patients, en particulier ceux souffrant d’une thrombopénie immune sévère qui ont besoin d’une augmentation rapide de leur nombre de plaquettes.

L’étude portant sur le rituximab n’a révélé aucune corrélation systématique entre la perte d’anticorps antiplaquettaires et la réaction au traitement, mais la plupart des patients ayant des anticorps persistants n’ont pas réagi cliniquement au traitement, ce qui donne à penser qu’ils pourraient représenter un groupe de patients atteints d’une forme grave.  

Le traitement au romiplostim a bel et bien fait augmenter le nombre de plaquettes et diminuer l’utilisation d’IgIV, ce qui semble indiquer qu’il pourrait aider à abaisser la pression exercée sur le système en réduisant la quantité d’IgIV nécessaire pour les patients atteints de thrombopénie immune. Le traitement au romiplostim n’a eu aucune incidence sur le coût global pour le système de santé.    

La recherche sur les corticostéroïdes fait la preuve qu’il faut mettre à jour les lignes directrices sur la prise en charge de la thrombopénie immune. Un diagnostic plus exact de la maladie et des traitements plus ciblés amélioreront l’expérience et les résultats pour les patients et pourraient également réduire le besoin d’utiliser des IgIV.

À propos de l’équipe de recherche : Le Dr Donald Arnold, professeur de médecine à l’Université McMaster et directeur du McMaster Centre for Transfusion Research, est l’auteur principal ou l’auteur en chef des quatre études. La Dre Michelle Zeller, directrice médicale à la Société canadienne du sang, a également contribué à une étude. Les autres auteurs sont notamment des chercheurs du McMaster Centre for Transfusion Research et des collaborateurs de l’Université de Montréal, de l’Hôpital régional de Windsor et du Centre des sciences de la santé de London.

 

Le contenu présent Concentré de recherche est tiré des publications suivantes :

1. Salib, M. et coll. « Difficulties in Establishing the Diagnosis of Immune Thrombocytopenia: An Agreement Study », American Journal of Hematology, vol. 91, 2016, p. E327-E329.

2. Mithoowani, S. et coll. « High-Dose Dexamethasone Compared with Prednisone for Previously Untreated Primary Immune Thrombocytopenia: A Systematic Review and Meta-Analysis », The Lancet Haematology, vol. 3, 2016, p. e489-e496.

3. Arnold, D.M. et coll. « The Effect of Rituximab on Anti-Platelet Autoantibody Levels in Patients with Immune Thrombocytopenia », British Journal of Haematology, vol. 178, 2017, p. 302-307.

4. Zeller, M.P. et coll. « Effect of a Thrombopoietin Receptor Agonist on Use of Intravenous Immune Globulin in Patients with Immune Thrombocytopenia », Transfusion, vol. 56, 2016, p. 73-79.

 

Remerciements : Ce projet de recherche a reçu une aide financière de la Société canadienne du sang (Programme de subventions de fonctionnement de la Société canadienne du sang et des Instituts de recherche en santé du Canada et Programme de subventions pour la recherche en médecine transfusionnelle), elle-même financée par le gouvernement fédéral (Santé Canada) et les ministères de la Santé provinciaux et territoriaux.

Les opinions qui y sont exprimées ne reflètent pas nécessairement celles des gouvernements fédéral, provinciaux ou territoriaux du Canada. La Société canadienne du sang remercie les donneurs de sang et les patients qui ont permis de mener cette recherche.

Mots clés : thrombopénie immune, IgIV, traitement, diagnostic, plaquettes, rituximab, dexaméthasone, prednisone, romiplostim

Vous voulez en savoir plus? Communiquez avec le Dr Arnold par courriel à l’adresse arnold@mcmaster.ca.

Amélioration des résultats pour les patients présentant des troubles auto-immuns de la fonction plaquettaire (PDF)

 

Le bulletin Concentré de recherche est un outil de mobilisation des connaissances élaboré par le Centre d’innovation de la Société canadienne du sang